Tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK'nın karşıladığı tedavilerde anlaşmalı özel hastanenin aldığı fark ücretini öder. Temel kapsam yatarak tedavidir (ameliyat, yatış, yoğun bakım vb.); ayakta tedavi (muayene, tahlil, görüntüleme) ise poliçeye eklenirse yılda belirli sayıda vaka ile sınırlı olarak karşılanır. SGK'nın ödemediği işlemler genellikle TSS'de de kapsam dışıdır. Kapsam seçimi, tamamlayıcı sağlık sigortası fiyatlarını belirleyen ana etkendir.
TSS nasıl çalışır: "fark ücreti" mantığı
SGK ile sözleşmeli özel hastaneler, SGK'nın ödediği tutarın üzerine mevzuatta belirlenen sınırlar içinde hastadan ilave ücret alabilir. TSS bu ilave ücreti sizin yerinize hastaneye öder. Sizin ödediğiniz kalem, SGK'nın yasal katılım payıdır: 1 Ocak 2026'dan bu yana yürürlükte olan yönetmelik hükmüne göre bu katılım payları özel sigorta şirketlerince ödenemez. Tutarı SGK'nın Sağlık Uygulama Tebliği belirler; en son 1 Temmuz 2026 tarihli Resmî Gazete'de güncellendi.
Kanunda ilave ücret alınamayacak hizmetler de sayılmıştır (acil haller ve yoğun bakım gibi). Bu hizmetlerde zaten fark ücreti çıkmadığından TSS devreye girmez.
Yatarak tedavi teminatı neleri kapsar?
Yatarak tedavi, TSS'nin tüm ürünlerinde bulunan ana teminattır ve çoğu üründe yıllık limitsiz olarak sunulur. Genellikle şu kalemleri içerir:
- Cerrahi müdahaleler ve ameliyatlar (ameliyathane, cerrah ve anestezi ücretleri)
- Hastanede yatış, oda-yemek ve çoğu üründe refakatçi giderleri
- Yatış sırasında yapılan tetkik, ilaç ve tıbbi malzemeler
- Kemoterapi, radyoterapi ve diyaliz gibi tekrarlayan tedaviler (poliçe şartlarına göre)
- Günübirlik cerrahi işlemler
Örnek olarak Axa Sigorta'nın Sağlığım Tamam ürün sayfasında yatarak tedavi "limitsiz" olarak gösterilir. Kalemlerin tam listesi her şirketin özel şartlarında yer alır.
Ayakta tedavi teminatı: muayene, tahlil, MR
Ayakta tedavi, poliçeye eklenen ve yılda belirli sayıda "vaka" ile sınırlanan teminattır. Bir vaka genellikle bir uzman muayenesini ve o muayeneye bağlı istenen tahlil, röntgen, ultrason, MR, tomografi gibi tetkikleri kapsar. Vaka sayısı ürüne göre değişir; örneğin Axa Sağlığım Tamam'da yılda en fazla 10, aynı şirketin Tutumlu ürününde en fazla 5 ayakta vaka bulunur. Fizik tedavi gibi işlemler bazı ürünlerde ayrı seans limitiyle verilir.
Ayakta teminat almazsanız prim düşer, ancak muayene ve tetkiklerde fark ücretini kendiniz ödersiniz.
Sık sorulanlar: TSS bunları karşılar mı?
| Konu | Genel durum | Kontrol edilecek yer |
|---|---|---|
| MR, tomografi, biyopsi | Ayakta teminat varsa, vakaya bağlı tetkik olarak genellikle karşılanır; yatışta yatarak teminattan. | Ayakta vaka sayısı ve tanımı |
| Ameliyatlar | SGK kapsamındaki ameliyatlar yatarak teminattan karşılanır; bazı planlı ameliyatlarda ilk yıl bekleme süresi olabilir. | Bekleme süresi listesi |
| Burun ameliyatı | Tıbbi gerekçeli (ör. septum) işlemler SGK kapsamındaysa karşılanabilir; estetik amaçlı işlemler kapsam dışıdır. | İstisnalar, bekleme süreleri |
| Diş tedavisi | Çoğu üründe temel kapsamda yok; bazı ürünlerde ek paket veya indirim olarak sunulur. | Ek teminatlar |
| Doğum | Genellikle ek teminat veya "doğumlu paket" olarak alınır ve bekleme süresi uygulanır. | Doğum teminatı ve bekleme süresi |
| Psikolog, psikiyatri | Psikiyatri uzmanı muayenesi ayakta vaka olarak karşılanabilir; psikolog seansları çoğu üründe kapsam dışıdır. | Ayakta tedavi istisnaları |
| Tüp bebek | Çoğu TSS ürününde kapsam dışıdır. | Genel istisnalar |
| İlaç | Yatış sırasındaki ilaçlar kapsamdadır; eczaneden alınan reçeteli ilaçlar genellikle kapsamda değildir. | İlaç teminatı |
| Öğretim üyesi (profesör) farkı | Poliçeye göre değişir; birçok üründe sınırlıdır veya kapsam dışıdır. | Özel şartlar |
Tablo genel eğilimi gösterir; teminat şirkete ve poliçeye göre değişir. Bağlayıcı olan, poliçenizin özel şartlarıdır.
TSS hangi durumlarda ödeme yapmaz?
- Poliçe öncesi hastalıklar: Sigorta başlamadan önce var olan rahatsızlıklar, sağlık beyanına göre kapsam dışı bırakılabilir veya ek primle kabul edilebilir.
- Bekleme süresindeki rahatsızlıklar: Özel şartlarda sayılan rahatsızlıklar, ilk sigorta döneminde bekleme süresi dolmadan karşılanmaz.
- SGK'nın ödemediği işlemler: Estetik amaçlı işlemler ve SGK geri ödemesi olmayan tedaviler.
- Anlaşmasız kurumlar: Şirketinizin network'ü dışındaki hastaneler (ayrıntı: TSS anlaşmalı hastaneler).
- Yasal katılım payı: Mevzuat gereği her durumda sizin ödemenizdir.
Kapsamı hangi belgeden kontrol etmelisiniz?
TSS'de bağlayıcı olan üç belge vardır ve teklif aşamasında hepsini görmeniz gerekir:
- Bilgilendirme formu: Ürünün temel teminatlarını, istisnalarını ve şikâyet yollarını özetler; poliçe düzenlenmeden önce size verilmelidir.
- Özel şartlar: Ayakta vaka tanımı, bekleme süreleri, network, ek hizmetler ve ürüne özel istisnalar burada yazar. "Karşılar mı" sorularının asıl cevabı bu belgededir.
- Poliçe: Sizin için seçilen plan, network, sigortalılar ve varsa sağlık beyanına göre konan kayıtları (ek prim veya istisna) gösterir.
Teklif karşılaştırırken yalnız prime değil, ayakta vaka sayısına, network genişliğine ve bekleme süresi listesine bakmanızı öneririz. Aynı adı taşıyan iki ürünün özel şartları birbirinden belirgin biçimde farklı olabilir; acente olarak bu karşılaştırmayı sizin için madde madde yapıyoruz.
Daha geniş kapsam gerekirse
SGK'dan bağımsız, daha geniş hastane ağı ve SGK dışı tedaviler istiyorsanız özel sağlık sigortası daha uygun olabilir; farkları TSS ile özel sağlık sigortası farkı sayfasında karşılaştırdık. Yaş, SGK şartı ve bekleme süreleri için TSS kimler yaptırabilir sayfasına bakabilirsiniz. Yurt dışı seyahatlerde TSS geçmez; bunun için seyahat sağlık sigortası gerekir.