Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS), hem SGK ile sözleşmeli hem de sigorta şirketinizle anlaşmalı olan özel hastanelerde geçerlidir. Hastanenin yalnız SGK ile anlaşmalı olması yetmez; şirketinizin o kurumla, poliçenizin bağlı olduğu ağ (network) içinde anlaşması bulunmalıdır. Bu nedenle "TSS hangi hastanelerde geçerli" sorusunun cevabı şirkete, ürüne ve seçtiğiniz network'e göre değişir. Tamamlayıcı sağlık sigortası fiyatları da büyük ölçüde bu hastane ağına göre belirlenir.
TSS bir hastanede hangi şartlarla geçerli olur?
TSS, SGK'nın karşıladığı bir tedavide özel hastanenin aldığı ilave ücreti (fark ücretini) öder. Bu mantık nedeniyle sistemin işlemesi için üç halkanın birlikte bulunması gerekir:
- SGK sözleşmesi: Hastane, SGK ile sözleşmeli özel sağlık hizmet sunucusu olmalıdır. SGK sözleşmesi olmayan bir hastanede TSS işlemez.
- Sigorta şirketinin anlaşması: Hastane, poliçenizi düzenleyen şirketin TSS anlaşmalı kurumları arasında, poliçenizin network'ü içinde yer almalıdır.
- İşlemin SGK kapsamında olması: Muayene, tetkik veya ameliyatın SGK'ya faturalanabilen bir işlem olması gerekir. SGK'nın hiç ödemediği bir işlemin farkını TSS de ödemez. Birçok poliçe ayrıca hekimin ve bölümün SGK kapsamında hizmet vermesini şart koşar.
Bu üç koşuldan biri eksikse, aynı hastanede bir bölüm TSS ile çalışırken başka bir bölüm çalışmayabilir. Teminatların ayrıntısı için TSS neleri kapsar sayfasına bakabilirsiniz.
Network nedir, neden aynı hastane her poliçede geçmez?
Sigorta şirketleri anlaşmalı hastanelerini çoğunlukla kademeli gruplara ayırır ve bunlara network adı verir. Daha geniş network, daha fazla ve genellikle daha yüksek fiyatlı hastaneyi kapsar; prim de buna göre artar. Örneğin Axa Sigorta'nın anlaşmalı sağlık kurumları sorgulama ekranında TSS için ürün tipi ve "Network 1, Network 2, Network 3" seçimi zorunludur. Aynı hastane bir şirketin üst network'ünde yer alırken başka bir şirkette hiç bulunmayabilir.
Bu yüzden teklif karşılaştırırken yalnız prime değil, sık gittiğiniz veya evinize yakın hastanenin hangi network'te olduğuna bakmak gerekir. Acente olarak teklif hazırlarken bu kontrolü sizin için yapıyoruz.
Anlaşmalı hastane nasıl sorgulanır?
Güncel ve bağlayıcı liste, her zaman sigorta şirketinin kendi sorgulama ekranıdır. Genel adımlar şöyledir:
- Poliçenizdeki şirketi, ürün adını ve network bilgisini öğrenin (poliçe veya bilgilendirme formunda yazar).
- Şirketin resmî sitesindeki "anlaşmalı sağlık kurumları" sayfasına girin.
- Poliçe türü olarak tamamlayıcı sağlık sigortasını, ardından ürün tipini ve network'ü seçin.
- İl ve ilçe seçerek listeyi alın; bazı şirketler kurum adına göre arama da sunar.
- Gideceğiniz bölüm için hastanenin TSS anlaşma durumunu ve randevu sırasında SGK'lı muayene yapılıp yapılmadığını teyit edin.
Poliçenize özel anlaşmalar (grup poliçelerinde ayrı kurum listeleri gibi) olabilir. Bu durumda listeyi şirketin mobil uygulamasından veya acentenizden almanız gerekir.
İstanbul'da TSS geçen hastaneler
İstanbul, anlaşmalı özel hastane sayısının en yüksek olduğu ildir ve büyük hastane gruplarının çoğu en az bir şirketin TSS ağında yer alır. Yine de "İstanbul'da TSS geçen hastaneler" için tek bir ortak liste yoktur; liste şirketten şirkete ve network'ten network'e değişir, yıl içinde de güncellenir. Kartal, Pendik, Maltepe gibi Anadolu yakası ilçelerinde yaşıyorsanız, teklif aşamasında bu ilçelerdeki kurumları birlikte kontrol edebiliriz.
Şirketlere göre anlaşmalı hastane sayfaları
Her şirketin TSS ürünü ve hastane ağı kendine özgüdür. Diğer şirketlerin TSS ürünleri için çalıştığımız sigorta şirketleri sayfasından ilgili şirkete geçebilirsiniz; örneğin Ray Sigorta "Baştan Aşağı Tamamlayıcı Sağlık", Sompo Sigorta "Tam Senlik" adıyla TSS sunar.
Diş hastaneleri ve poliklinikler
TSS'nin ana kapsamı SGK'lı yatarak ve (seçildiyse) ayakta tedavidir. Diş tedavileri çoğu TSS poliçesinin temel kapsamında değildir; bazı ürünlerde ek paket veya indirimli kurum avantajı olarak sunulur. "TSS geçen diş hastaneleri" araması yapıyorsanız, poliçenizde diş teminatı ya da diş paketi olup olmadığına ve bu paketin hangi kurumlarda geçerli olduğuna bakmanız gerekir. Bu liste, ana hastane listesinden farklı olabilir.
Anlaşmasız hastaneye gidersem ne olur?
SGK ile sözleşmeli ama şirketinizle anlaşmasız bir hastanede SGK'lı tedavi olabilirsiniz; ancak hastanenin aldığı fark ücretini kendiniz ödersiniz ve TSS çoğu durumda bu tutarı geri ödemez. Bazı poliçelerde acil durumlar için farklı kurallar bulunur; acil hallerde hangi koşulların geçerli olduğu özel şartlarda yazar. Planlı bir tedavi öncesinde her zaman anlaşma durumunu kontrol edin.
Hastanede TSS nasıl kullanılır?
- Randevu alırken SGK'lı muayene istediğinizi ve tamamlayıcı sağlık sigortanız olduğunu belirtin.
- Hastaneye kimliğinizle gidin; ayrıca poliçe veya kart göstermeniz çoğu kurumda gerekmez.
- Hasta kabul, SGK provizyonunu ve ardından sigorta şirketinizden TSS provizyonunu alır.
- Yasal SGK katılım payını ödersiniz; fark ücreti şirket tarafından doğrudan hastaneye ödenir.
- Provizyon reddedilirse gerekçeyi yazılı isteyin ve acentenize iletin; network, bekleme süresi veya vaka hakkı kaynaklı olup olmadığını birlikte kontrol ederiz.
Hastaneyi seçerken TSS'nin diğer kuralları
Hastane listesi kadar, poliçenizin bekleme süresi ve kimleri kapsadığı da önemlidir. Yaş sınırı, SGK şartı ve bekleme süreleri için TSS kimler yaptırabilir sayfasına, daha geniş bir hastane ağı arıyorsanız TSS ile özel sağlık sigortası farkı sayfasına göz atın. Hangi hastanelerin ihtiyacınıza uygun olduğunu birlikte belirlemek için bize ulaşabilirsiniz.