Temel fark şudur: tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS) SGK'ya bağlıdır ve SGK'nın karşıladığı tedavinin anlaşmalı özel hastanedeki fark ücretini öder; özel sağlık sigortası (ÖSS) ise SGK'dan bağımsızdır ve poliçedeki limit ve oranlarla, SGK anlaşması olmayan kurumlar dahil daha geniş bir ağda tedavi giderini öder. Bu yüzden TSS daha düşük primli, ÖSS daha kapsamlı ve daha pahalıdır. TSS tarafında güncel primler için tamamlayıcı sağlık sigortası fiyatları sayfamıza bakabilirsiniz.
Karşılaştırma tablosu
| Ölçüt | Tamamlayıcı Sağlık (TSS) | Özel Sağlık (ÖSS) |
|---|---|---|
| SGK şartı | Var; SGK'lı olmak gerekir. | Yok; SGK'dan bağımsız çalışır. |
| Ne öder? | SGK'lı tedavide özel hastanenin fark ücretini. | Tedavi giderinin kendisini, poliçe limit ve oranlarına göre. |
| Hastane ağı | SGK ile sözleşmeli ve şirketle anlaşmalı özel hastaneler. | Şirketin network'ü; SGK ile sözleşmesi olmayan hastaneler de olabilir. |
| SGK'nın ödemediği işlemler | Genellikle kapsam dışı. | Poliçe kapsamındaysa ödenebilir. |
| Ayakta tedavi | Yılda belirli sayıda vaka ile sınırlı (ürüne göre). | Genellikle limit ve ödeme oranı (ör. bir kısmı sigortalıda) ile. |
| SGK katılım payı | Sigortalı öder; mevzuat gereği TSS ödeyemez. | SGK kullanılmazsa söz konusu olmaz; poliçedeki katılım/muafiyet kuralları geçerlidir. |
| Prim | Daha düşük. | Daha yüksek. |
| Ömür boyu yenileme | Yönetmelikteki 3 yıl / %80 kuralı geçerli. | Aynı yönetmelik çerçevesinde. |
Tablodaki ifadeler genel yapıyı gösterir; teminat şirkete ve poliçeye göre değişir. Karar vermeden önce iki ürünün bilgilendirme formlarını ve özel şartlarını yan yana okumanızı öneririz.
TSS kimler için daha uygun?
- SGK'lı olan ve özel hastanede fark ücreti ödemeden ameliyat, yatış ve muayene olmak isteyenler.
- Bütçesini kontrol etmek isteyen aileler ve gençler: aynı yaş için TSS primi ÖSS'ye göre belirgin biçimde düşüktür.
- Gittiği hastaneler SGK ile sözleşmeli olan ve şirketin network'ünde yer alanlar (kontrol için TSS anlaşmalı hastaneler).
Özel sağlık sigortası kimler için daha uygun?
- SGK kapsamında olmayanlar (örneğin bazı yabancı uyruklu yerleşikler).
- SGK ile sözleşmesi bulunmayan hastanelerde tedavi olmak isteyenler.
- SGK'nın geri ödemediği tedavi ve ilaçlar için de güvence arayanlar.
- Öğretim üyesi tercihi, ayakta tedavide daha geniş kullanım gibi beklentileri olanlar.
Hangisi daha iyi?
Tek doğru cevap yoktur; seçim SGK durumunuza, bütçenize ve tedavi olmak istediğiniz hastanelere bağlıdır. Pratik bir yaklaşım şöyle:
- SGK'lı mısınız? Değilseniz TSS seçeneği yoktur.
- Tercih ettiğiniz hastaneler SGK ile sözleşmeli mi? Değilse ÖSS'ye bakın.
- Bütçeniz ÖSS primine elveriyor mu? Elvermiyorsa TSS, özel hastaneye erişimin daha düşük maliyetli yoludur.
- Kapsam farkını yazılı karşılaştırın: TSS neleri kapsar ve ÖSS teklifinin özel şartları yan yana okunmalıdır.
Aynı tedavide iki ürün nasıl çalışır?
Farkı somutlaştırmak için planlı bir ameliyat örneğini düşünelim. TSS'de SGK ile sözleşmeli ve şirketinizle anlaşmalı bir özel hastaneye gidersiniz; hastane SGK'ya faturasını keser, ilave ücreti TSS öder, siz yalnız SGK'nın yasal katılım payını ödersiniz. İşlem SGK kapsamında değilse veya hastane SGK ile sözleşmeli değilse TSS devreye girmez.
ÖSS'de ise SGK sürece hiç girmeyebilir. Şirketin network'ündeki hastaneye gidersiniz, şirket provizyon verir ve gideri poliçedeki limit ve ödeme oranına göre öder. Poliçenizde katılım payı veya muafiyet varsa o kısmı siz ödersiniz. Network dışındaki bir hastanede ise poliçeye göre daha düşük oranla geri ödeme yapılabilir.
Prim farkı neden oluşur?
TSS'de giderin ana kısmını SGK üstlendiği için sigorta şirketinin ödediği tutar yalnız fark ücretiyle sınırlıdır; bu da primi düşürür. ÖSS'de şirket tedavinin tamamına yakınını öder, hastane ağı daha geniş ve SGK dışı tedaviler de kapsamda olabilir; bu nedenle prim belirgin biçimde yüksektir. İki üründe de prim yaş, cinsiyet, network ve seçilen ek teminatlara göre şirketten şirkete değişir.
Modüler ve yatarak sağlık ürünleri nerede durur?
Bazı şirketler ÖSS'yi yalnız yatarak tedavi veya seçilebilen ek teminatlarla (modüler yapı) sunar; bunlar çoğunlukla TSS ile tam ÖSS arasında bir prim düzeyindedir. Bu ürünlerin SGK ile bağı ve kapsamı şirkete göre değiştiği için ürün adına değil, özel şartlarına bakarak karşılaştırmak gerekir.
Grup poliçelerinde durum
İşverenler çalışanları için hem grup TSS hem grup özel sağlık sigortası yaptırabilir. Grup poliçelerinde kapsam, network ve kabul koşulları işverenle şirket arasında belirlenir; bireysel poliçelere göre sağlık beyanı daha esnek değerlendirilebilir. İşten ayrılan çalışanın grup poliçesinden bireysel poliçeye hangi koşullarla geçebileceği poliçeye göre değişir; bu bilgiyi ayrılmadan önce öğrenmek, bekleme süresi ve garanti haklarını korumak açısından önemlidir.
TSS'den özel sağlık sigortasına geçiş
Yönetmelik, sigortalının haklarının başka bir şirkete ve plana aktarılmasına imkân tanır. Daha üst kapsamlı bir plana geçişte ömür boyu yenileme garantisi yeni şirket tarafından yeniden değerlendirilebilir; bu nedenle garantisi olan sigortalıların geçiş kararını teklifleri yazılı aldıktan sonra vermesi önemlidir. Yaş ve sağlık beyanı koşullarını TSS kimler yaptırabilir sayfasında anlattık.
İşveren olarak çalışanlarınız için sağlık güvencesi düşünüyorsanız işyeri sigortası sayfamızdan bize ulaşabilirsiniz; yurt dışında ise iki ürün de yerine seyahat sağlık sigortası gerekir. Acente olarak TSS ve ÖSS tekliflerini aynı kişi için yan yana hazırlayabiliriz.