İşyeri sağlık sigortası, işverenin çalışanları ve isterse onların eş ve çocukları için tek bir grup sözleşmesiyle yaptırdığı sağlık poliçesidir. İki türü vardır: SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde fark ücretlerini karşılayan grup tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS) ve SGK'dan bağımsız çalışan, kapsamı daha geniş grup özel sağlık sigortası (ÖSS). Binanızı ve demirbaşınızı koruyan işyeri sigortası paketlerinden ayrı bir poliçedir; grup poliçelerin genel işleyişini grup sağlık sigortası sayfamızda anlattık.
Grup TSS mi, grup özel sağlık mı?
| Konu | Grup TSS | Grup özel sağlık |
|---|---|---|
| SGK ilişkisi | SGK'lı olmak şart; SGK'nın ödediği tutarın üzerindeki farkı karşılar | SGK'dan bağımsızdır |
| Hastaneler | Şirketin TSS anlaşmalı ve SGK ile sözleşmeli özel hastaneleri | Şirketin özel sağlık anlaşmalı kurumları; plana göre anlaşmasız kurumlarda geri ödeme |
| Kapsam | Yatarak tedavi ve plana göre belirli sayıda ayakta tedavi | Plana göre daha geniş; limitler ve ek teminatlar seçilebilir |
| Maliyet | Genellikle daha düşük prim | Genellikle daha yüksek prim |
Pek çok işveren bütçe ile çalışan beklentisini dengelemek için tüm çalışanlara grup TSS, yöneticilere grup özel sağlık gibi kademeli bir yapı kurar. İki ürünün farkını TSS ile özel sağlık sigortası farkı sayfasında, özel sağlığın kapsamını özel sağlık sigortası neleri kapsar? sayfasında ayrıntılı bulabilirsiniz.
İşveren neden grup sağlık sigortası yaptırır?
Grup sağlık poliçesi, ücret dışında sunulan yan haklar arasında çalışanların en çok önem verdiği kalemlerden biridir. İşveren açısından birkaç somut sonucu vardır:
- Çalışanı tutmak ve işe almak: Özel hastanelere daha kolay erişim, iş ilanlarında ve ücret görüşmelerinde öne çıkan bir haktır.
- Toplu fiyatlama: Prim, kişilerin tek tek değil grubun toplam risk profiline göre belirlenir; aynı teminat bireysel poliçelere göre farklı fiyatlanabilir.
- Tek sözleşme, tek takip: Giriş ve çıkışlar zeyilname ile yapılır; yeni başlayan çalışan poliçeye eklenir, ayrılan çıkarılır.
- Hızlı tedavi, daha az devamsızlık: Muayene ve tetkik için randevu beklemenin kısalması, iş gücü kaybını azaltabilir.
Prim genellikle yıllık belirlenir ve peşin ya da taksitle ödenir. Yıl içinde katılan çalışanlar için prim, kalan süreye göre hesaplanır; bu ayrıntılar poliçenin özel şartlarında yazar.
Kimler dahil edilebilir?
- Çalışanlar: Grup sözleşmesinin temelidir. Grup kurmak için gereken asgari kişi sayısı ve katılım oranı şirkete göre değişir.
- Eş ve çocuklar: Çoğu grup poliçesine eklenebilir; primini işveren tamamen, kısmen ya da hiç üstlenmeyebilir.
- Grup TSS için SGK şartı: Poliçeye girecek herkesin genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olması gerekir. Ayrıntılar TSS kimler yaptırabilir? sayfasında.
Grup poliçelerde sağlık beyanı ve kabul koşulları işveren ile sigorta şirketi arasında belirlenir; bireysel poliçelere göre daha esnek değerlendirilebilir. Hangi rahatsızlıkların kapsama girdiğini teklif aşamasında yazılı olarak almanız önemlidir.
Bekleme süresi ve 2026 yönetmelik kuralları
1 Ocak 2026'da yürürlüğe giren Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği değişikliği grup poliçeleri de kapsar:
- Katılım sertifikası: Grup sözleşmesindeki her sigortalıya katılım sertifikası verilmesi şarttır (md. 8/1). Çalışan, kendi teminatlarını bu belgeden görür.
- Bekleme süresi: Her teminat için yalnız ilk sigorta döneminde uygulanabilir; aynı planla yenilenen poliçelerde uygulanmaz (md. 6/2).
- Kayıtlar: Grup sözleşmelerinde de sigortalılık ve sağlık bilgileri kişi bazında tutulur (md. 16/1).
Çalışan işten ayrılırsa ne olur?
Yönetmeliğe göre ömür boyu yenileme garantisine ilişkin kazanımlar, kişi gruptan ayrıldıktan sonra da sonuç doğurur. Garantiyi kazanmış olarak gruptan ayrılan sigortalı, özel şartlarda belirtilen süre içinde başvurursa bireysel poliçeye aynı plan varsa o plana, yoksa en yakın plana geçebilir ve garanti devam eder (md. 8/2 ve 8/3). Garanti, aynı planla kesintisiz 3 yıl sigortalı kalınması ve bu sürede ödenen tazminatların primlere oranının %80'in altında olmasıyla kazanılır (md. 7/5).
Başvuru süresi yönetmelikte gün olarak yazmaz; poliçenin özel şartlarındadır. İşveren olarak bu süreyi ayrılan çalışana bildirmek, çalışanın haklarını kaybetmemesi açısından iyi bir uygulamadır.
Sağlık sigortası ile işveren sorumluluğu karıştırılmasın
Grup sağlık poliçesi çalışanın hastalık ve kaza sonrası tedavi masraflarını karşılar. Bir iş kazasında işverene yöneltilen tazminat talepleri ve SGK rücusu ise bambaşka bir riskin konusudur ve işyeri mali sorumluluk sigortası ile karşılanır. Çalışan sağlığına yatırım yapan bir işyerinde iki poliçe birbirini tamamlar.
Vergi ve bordro boyutu
İşverenin ödediği sağlık sigortası primlerinin gider yazılması, çalışan açısından gelir vergisi ve SGK prim matrahındaki durumu mevzuattaki sınırlara ve ödeme şekline bağlıdır. Bu hesabı bordronuzu hazırlayan mali müşavirinizle yapmanızı öneririz. Bireysel primlerin vergi tarafını TSS vergi indirimi sayfasında anlattık.
Teklif için hazırlamanız gerekenler
- Sigortalanacak çalışan sayısı ve yaş dağılımı.
- Eklenecek eş ve çocukların sayısı ve primi kimin ödeyeceği.
- Çalışanların yoğun olduğu ilçeler ve tercih edilen hastaneler.
- Varsa mevcut grup poliçesi, teminat tablosu ve hasar (kullanım) bilgisi.
- Bütçe: herkes için tek plan mı, kademeli plan mı?
Net Grup Sigorta olarak işyerinizin çalışan yapısına göre grup TSS ve grup özel sağlık tekliflerini 20+ şirket arasından aynı teminat düzeyinde karşılaştırıyoruz. Sorularınız için bize ulaşabilirsiniz.