Ferdi kaza sigortasından tazminat almak için kazayı öğrendiğiniz tarihten itibaren beş gün içinde sigorta şirketine yazılı olarak bildirir, tedaviyi yapan doktordan kazanın yol açtığı durumu ve muhtemel sonuçlarını gösteren raporu alıp şirkete iletir ve şirketin istediği belgeleri tamamlarsınız. Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları'na göre vefat tazminatı poliçede gösterilen lehtara, lehtar yoksa kanuni hak sahiplerine; sürekli sakatlık tazminatı ise tedavi bitip sakatlık kesinleştikten sonra cetveldeki orana göre sigortalıya ödenir. Ürünün kendisini ferdi kaza sigortası başlığında özetledik; bu yazı yalnız tazminat sürecini anlatır.
Ferdi kaza tazminatı hangi hallerde ödenir?
Genel Şartlar kazayı, ani ve dıştan gelen bir olayın etkisiyle sigortalının iradesi dışında ölmesi veya bedensel bir zarara uğraması olarak tanımlar. Vefat ve sürekli sakatlık ana teminattır; gündelik tazminat ve tedavi masrafları ise ancak poliçenin ön yüzünde yazılıysa verilir:
| Teminat | Ne zaman ödenir? | Kime ödenir? |
|---|---|---|
| Vefat | Ölüm kaza anında veya kaza tarihinden itibaren bir yıl içinde gerçekleşirse | Poliçedeki lehtar; yoksa kanuni hak sahipleri |
| Sürekli sakatlık | Kaza, sigortalıda hemen veya kazadan itibaren iki yıl içinde kalıcı sakatlığa yol açarsa; tedavi bitip sakatlık kesinleştikten sonra | Sigortalı |
| Gündelik tazminat (poliçede varsa) | Geçici olarak çalışamama halinde, tedavinin başladığı günden iyileşmeye kadar, en çok 200 gün; kısmen çalışabilir hale gelince yarıya iner | Sigortalı |
| Tedavi masrafları (poliçede varsa) | Kazadan itibaren bir yıl içinde yapılan doktor, ilaç, röntgen, hastane ve benzeri giderler (nakil ücretleri hariç), poliçedeki limite kadar | Sigortalı |
Bir kaza aynı anda hem vefat hem sürekli sakatlık tazminatı doğurmaz. Ancak sakatlık tazminatı ödendikten sonra sigortalı aynı kaza nedeniyle kazadan itibaren bir yıl içinde vefat ederse hak sahiplerine iki tazminat arasındaki fark ödenir. Gündelik tazminat ve tedavi masrafları, vefat veya sakatlık tazminatından düşülmez.
Başvuru adım adım
- Tedaviye hemen başlayın: Genel Şartlar kazadan sonra derhal doktora başvurulmasını ve iyileşme için gereken önlemlerin alınmasını şart koşar. Şirket sigortalıyı kendi doktoruna muayene ettirebilir; bu muayeneye izin vermeniz ve şirket doktorunun tedaviye ilişkin önerilerine uymanız gerekir.
- Beş gün içinde yazılı bildirim yapın: Bildirimde kazanın yerini, tarihini ve nasıl olduğunu yazın. Şirketin hasar hattı, online ihbar ekranı veya poliçeyi düzenleyen acente üzerinden başvurabilirsiniz; genel kanalları hasar ihbarı nasıl yapılır rehberinde topladık.
- Doktor raporunu iletin: Kazanın yol açtığı durumu ve muhtemel sonuçlarını gösteren rapor, Genel Şartlar'da açıkça sayılan belgedir.
- İstenen belgeleri tek seferde tamamlayın: Türk Ticaret Kanunu'nun 1447. maddesi, rizikonun ve tazminatın belirlenmesi için gereken bilgi ve belgeleri makul sürede vermenizi ister.
- Değerlendirme ve ödeme: Kanunun 1427. maddesine göre tazminat, belgeler verilip şirketin araştırması bitince ve her halde ihbardan sonra kanunda öngörülen süre dolunca muaccel olur; bu süre can sigortalarında 15 gündür ve kanun kaza sigortasını hayat ve hastalık sigortalarıyla birlikte can sigortaları arasında düzenler. Şirkete yüklenemeyen bir nedenle inceleme gecikirse süre işlemez. Araştırma ihbardan itibaren üç ayda bitmezse şirket, tespit edilecek tutarın en az yarısını avans olarak öder.
Hangi belgeler istenir?
Genel Şartlar yalnız doktor raporunu sayar; diğer belgeleri şirket, kazaya ve teminata göre ister. Aşağıdaki liste uygulamada sık istenen belgeler için bir hazırlık listesidir; kesin listeyi ihbardan sonra şirketiniz bildirir.
Tüm başvurularda
- Poliçe numarası, sigortalının ve başvuranın kimlik bilgileri, imzalı başvuru formu veya dilekçe,
- Kazanın nasıl olduğunu gösteren belge: trafik kazasında kaza tespit tutanağı veya kolluk tutanağı, iş yerindeki kazada olay tutanağı,
- Acil servis veya ilk müdahale kaydı ve tedaviyi yapan doktorun raporu,
- Ödemenin yapılacağı banka hesap bilgisi.
Vefat halinde
- Ölüm belgesi veya raporu; yapıldıysa otopsi raporu ve soruşturma evrakı,
- Poliçede lehtar yazılı değilse mirasçılık belgesi (veraset ilamı) ve hak sahiplerinin kimlik ve hesap bilgileri.
Sürekli sakatlık halinde
- Tedavi sürecini gösteren epikriz ve hastane kayıtları,
- Tedavi bittikten sonra sakatlığın türünü ve derecesini gösteren sağlık kurulu raporu; hangi kurumdan alınacağını şirketinize sorun.
Tedavi masrafı ve gündelik tazminatta
- Fatura ve makbuz asılları, reçeteler, istirahat (iş göremezlik) raporları.
Tedavi masraflarında, çalıştığınız kurumun veya SGK gibi zorunlu sigortaların ödediği tutar şirketin ödemesinden düşülür; aynı masraf birden fazla poliçeyle güvenceye alınmışsa şirketler arasında teminatları oranında paylaştırılır.
Sakatlık oranı nasıl belirlenir?
Sürekli sakatlık tazminatı, sakatlık sigorta bedelinin Genel Şartlar'daki cetvelde yazılı oranla çarpılmasıyla bulunur. Cetvelden bazı örnekler:
- İki gözün tamamen kaybı, iki kolun veya iki bacağın tamamen kaybı, tam felç: %100
- Kolun veya elin tamamen kaybı: sağda %60, solda %50
- Bir bacağın dizden yukarısından kaybı: %50; dizden aşağısından kaybı: %40
- Her iki kulağın tamamen sağırlığı: %40; bir kulağın: %10
- Bir gözün tamamen kaybı: %25
- Yalnız baş parmağın kaybı: sağda %20, solda %15
Örneğin sakatlık bedeli 100.000 TL olan bir poliçede %25 oranındaki sakatlık için 25.000 TL ödenir. Cetvelin uygulanmasında şu kurallar geçerlidir:
- Cetvelde bulunmayan sakatlıkların oranı, ağırlığına göre cetveldeki oranlara kıyasla belirlenir.
- Sigortalının mesleği oranı etkilemez.
- Kazadan önce kısmen sakat olan bir uzuvda yalnız önceki ve sonraki oran arasındaki fark ödenir; kazadan önce hiç işlemeyen bir uzvun kaybı tazmin edilmez.
- Aynı kazada birden fazla uzuv etkilenirse toplam tazminat poliçedeki bedeli geçemez.
- Sigortalı solaksa sağ ve sol el için öngörülen oranlar yer değiştirir.
- Kazayla ilgisi olmayan bir hastalık ya da sigortalının kusuruyla yetersiz veya yanlış yapılan tedavi sonucu ağırlaştırırsa, tazminat sağlıklı bir kişide doğru tedaviyle oluşacak sonuca göre hesaplanır.
Şirketle anlaşamazsanız
Genel Şartlar'ın 15. maddesine göre tazminat tutarı önce taraflar arasında anlaşmayla belirlenir. Anlaşılamazsa her taraf kendi hakem bilirkişisini seçer; bu ikisi en geç yedi gün içinde üçüncü bir hakem bilirkişi belirler. Taraflar isterse tek hakem bilirkişide de anlaşabilir. Her taraf kendi hakeminin ücretini öder, üçüncü veya tek hakemin ücreti yarı yarıya paylaşılır. Hakem kararına yalnız Genel Şartlar'da sayılan sınırlı nedenlerle, tebliğden itibaren 15 gün içinde mahkemede itiraz edilebilir. Bunun yanında Sigorta Tahkim Komisyonu ve mahkeme yolları da vardır. Türk Ticaret Kanunu'na göre sigorta sözleşmesinden doğan talepler, alacağın muaccel olduğu tarihten itibaren iki yıl ve her halde rizikonun gerçekleştiği tarihten itibaren altı yıl içinde zamanaşımına uğrar.
Trafik kazası ve kredi bağlantılı poliçelerde dikkat
Ferdi kaza poliçesi kendi sigortalınızı güvenceye alır. Kazada kusurlu bir karşı taraf varsa onun trafik sigortasına da ayrıca başvurma hakkınız olabilir; trafik sigortasının bedeni zararlarda neyi karşıladığını trafik sigortası neleri kapsar sayfasında anlattık. Kredi kullanırken yapılan ferdi kaza poliçelerinde lehtar banka olarak yazılmış olabilir; vefat tazminatının kime ödeneceğini poliçedeki lehtar satırı belirler. Kredi bağlantılı poliçelerin işleyişini kredi hayat sigortası yazımızda bulabilirsiniz.
Net Grup Sigorta olarak poliçesini bizden yaptırdığınız dosyalarda bildirimin süresinde yapılmasına ve belgelerin eksiksiz tamamlanmasına yardımcı oluyoruz; acente hattımız 0(216) 766 75 78, diğer kanallar için iletişim sayfamıza bakabilirsiniz.