Tamamlayıcı sağlık sigortasında "katılım payı" iki ayrı şeyi anlatır: hastanede SGK'ya ödediğiniz yasal katılım payı ve bazı poliçelerde sizin üstlendiğiniz poliçe katılım payı. Birincisini 1 Ocak 2026'dan bu yana hiçbir TSS ödeyemez; ikincisi ürüne göre vardır ya da yoktur. "Hasar kademesi" ise şirketin yenilemede poliçenin kullanımına göre primi artırdığı veya indirdiği basamak sistemidir. Bu üç kavram, ödeyeceğiniz toplam tutarı doğrudan etkiler; tamamlayıcı sağlık sigortası fiyatlarını karşılaştırırken birlikte okunmalıdır.
SGK katılım payı: TSS neden ödemiyor?
SGK ile sözleşmeli özel hastanede muayene olduğunuzda SGK, Sağlık Uygulama Tebliği'nde (SUT) belirlenen yasal katılım payını sizden alır. Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği'nin 1 Ocak 2026'da yürürlüğe giren değişikliği, 5510 sayılı Kanun'un 68. maddesindeki bu katılım paylarının özel sigorta şirketlerince teminat veya ödeme konusu yapılamayacağını hükme bağladı. Yani TSS'niz fark ücretini öder, yasal katılım payını her durumda siz ödersiniz.
Tutarlar SUT ile belirlenir ve en son 1 Temmuz 2026 tarihli Resmî Gazete'de güncellendi. Tutar kurum türüne ve işleme göre değiştiği için güncel tabloyu SGK'nın tebliğinden veya hastanenin hasta kabul biriminden öğrenmenizi öneririz. TSS'nin ödediği ve ödemediği kalemlerin tamamı için TSS neleri kapsar sayfasına bakabilirsiniz.
Poliçe katılım payı: "katılım paylı" TSS nasıl çalışır?
Bazı TSS ürünlerinde, özellikle ayakta tedavi teminatında, şirket fark ücretinin tamamını değil belirli bir yüzdesini öder; kalanını siz ödersiniz. Bu kalan kısım poliçenin katılım payıdır. Karşılığında prim düşer. Dikkat edilecek noktalar:
- Hangi teminata uygulanıyor? Katılım payı çoğunlukla ayakta tedaviye konur; yatarak tedavide katılım payı olup olmadığını ayrıca kontrol edin.
- Oran mı, tutar mı? Katılım payı yüzde olarak veya her vaka için sabit tutar olarak tanımlanabilir. Sık doktora gidiyorsanız düşük prim, yıl sonunda daha yüksek toplam maliyete dönüşebilir.
- Mevcut hastalık nedeniyle konan katılım payı: Yönetmelik, ilk sözleşmede mevcut veya riskli bir hastalık için hastalık ek primi, limit ya da katılım payı uygulanmasına izin verir. Bu durumda katılım payı yalnız o rahatsızlığa ait giderlere uygulanır ve poliçede yazılı olmalıdır.
Katılım paylı ve katılım paysız iki teklifi karşılaştırırken, bir yılda kaç kez ayakta tedaviye gittiğinizi tahmin edip toplam maliyeti hesaplamak en sağlıklı yöntemdir.
Hasar kademesi (prim kademesi) nedir?
Sağlık sigortasında "hasar", şirketin sizin adınıza ödediği tazminattır. Şirketler yenilemede poliçenin bir önceki dönemdeki tazminat/prim oranına bakar: az kullanılan poliçeye indirim, çok kullanılan poliçeye ek prim uygulayabilir. Bu basamaklara uygulamada hasar kademesi, prim kademesi veya hasarsızlık indirimi denir.
Trafik sigortasındaki basamak sisteminden farklı olarak, sağlık sigortasında mevzuatta herkes için geçerli tek bir kademe tablosu yoktur. Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği hasarsızlık indirimini düzenlemez; kademe sayısı, oranlar ve geçiş kuralları her şirketin tarifesine ve ürünün özel şartlarına göre belirlenir. Trafikteki resmî sistemi merak ediyorsanız trafik sigortası basamakları sayfasındaki farkı görebilirsiniz.
Yenileme primini kademe dışında iki etken daha değiştirir: bir yaş ilerlemeniz ve şirketin tarifesini sağlık giderlerindeki artışa göre güncellemesi. Bu yüzden kademeniz değişmese de yenileme primi artabilir.
Kademenin neye göre hesaplandığını teklif aşamasında sormak önemlidir: bazı şirketler yalnız son poliçe dönemine, bazıları birkaç yılın toplam kullanımına bakar; bazıları ise yatarak ve ayakta kullanımı farklı ağırlıklandırır. Bu kurallar poliçenin özel şartlarında veya şirketin tarife açıklamasında yer alır.
Ömür boyu yenileme garantisi kademeyi nasıl etkiler?
Yönetmeliğe göre şirketler 60 yaşını doldurmamış kişilere ömür boyu yenileme garantili sözleşme sunmak zorundadır. Garanti, aynı planla kesintisiz 3 yıl sigortalı olmak ve bu sürede ödenen tazminatların alınan primlere oranının %80'in altında kalmasıyla kazanılır. Bu oran, hasar kademesindeki kullanım ölçüsüyle aynı mantıktadır: ilk 3 yılda yoğun kullanım hem kademenizi hem garanti şansınızı etkileyebilir.
Garanti kazanıldıktan sonra yönetmelik şirketin elini bağlar:
- Teminat daraltılamaz, limit düşürülemez, katılım payı artırılamaz.
- Hastalık ek primi uygulanamaz.
- Ödenen tazminatlara bağlı ek prim uygulanamaz. Yani garantili sigortalıya, yoğun kullanım gerekçesiyle kademe artışı yansıtılamaz.
Garanti primi sabitlemez; yaş ve genel tarife artışı yine yansır. Garantinin kimlere ve hangi şartlarla sunulduğu TSS kimler yaptırabilir sayfasında ayrıntılı anlatılır.
Yenileme teklifini nasıl okumalısınız?
Şirket, poliçe bitiminden en geç 15 gün önce bitiş tarihini ve yenilemeyi size yazılı veya kalıcı veri saklayıcısıyla bildirmek zorundadır. Bu bildirim geldiğinde şunları kontrol edin:
- Yeni primin artışı yaş, tarife ve kademe olarak nasıl ayrışıyor? Şirketten veya acentenizden yazılı açıklama isteyin.
- Poliçede "ömür boyu yenileme garantisi" ibaresi var mı? Yönetmelik, garanti koşulları sağlanan her poliçede bunun açıkça yazılmasını ister.
- Katılım payı, limit veya network değişmiş mi? Garantiliyseniz katılım payı artırılamaz ve limit düşürülemez.
- Aile poliçesinde kademe kişi bazında mı, poliçe bazında mı hesaplanıyor? Bunu ürünün özel şartlarından kontrol edin.
Prim artışı nedeniyle şirket değiştirmeyi düşünüyorsanız iptal etmeden önce aktarım yolunu değerlendirin; garanti ve bekleme süresi haklarının nasıl korunacağını TSS iptali sayfasında anlattık. Hangi ölçütlerle karşılaştırma yapacağınızı ise en iyi TSS nasıl seçilir sayfası özetler. Acente olarak yenileme tekliflerinizi kademe ve garanti açısından sizin için okuyoruz.